——在首屆“山西省民營醫院發展論壇”上的發言（2015年5月25日）
大同市現代醫院管理公司 侯澤
各位領導、同志們：
陰差陽錯，20年前我由一名醫生、醫學院老師兼職辦了民營醫院，趕上國家醫改，現在是六家醫院的總院長，但我總覺得我是一名醫生，20年堅持專家門診，看了20多萬病人，我曾經兼任過公立醫院院長，親自感受并參與醫改。今天感謝省民營醫院發展協會舉辦民營醫院發展論壇，我想把自己的親身感受，尤其是民營醫院發展中存在的共性問題與困難與大家分享。如果講得正確，供大家參考，因為我熱愛這個行業與患者；如果講得不準確，那是我片面的感受，望大家諒解，我由衷地希望醫療行業變得更好,仍然是因為我深深地熱愛這個行業。
醫改是一項關乎國計民生的改革，一直是社會的熱點、焦點，同時也是難點。我國新醫改最顯著的成績，一是建起了全世界覆蓋人口最多的醫療保障網絡；二是初步建立起社會共同參與的多元辦醫格局。但是如何從根本解決百姓就醫難題，還需要社會各方面共同努力。當前存在的很多實際問題，仍需要我們盡快解決。
公立醫院改革和民營醫院發展，是醫改中相輔相成的兩條線，也是能否構建多元化醫療格局，更好地滿足廣大人民群眾就醫的關鍵。盡管公立醫院改革風生水起，盡管國務院連年出臺一系列支持和鼓勵民營醫院發展的政策，但實際上并沒有取得預期的效果。首先，公立醫院一家獨大的局面并沒有改變，民營醫院的發展空間依然處在被“擠壓”的狀態。公立醫院改革最直接的結果反而是大型公立醫院不斷擴張，越辦越大，費用越來越貴。而民營醫院的發展，雖然在政策上有所突破，但是實際上在醫院規模、服務數量、醫療占比仍然相當小。“十二五”規劃提出，2015年社會辦醫床位數和服務量要達到20%，目前還遠沒有達到這個標準。
究其原因，一方面是公立醫院的改革沒有改變大型公立醫院獨占人才、設備及醫療資源的局面。另一方面是民營醫院發展的政策壁壘沒有根本解決。從2012年始我們曾多次呼吁民營醫院發展的諸多政策障礙亟待各級政府認真解決。所說的八大難題：①醫療用地匱乏；②醫療人才奇缺；③大型設備準入困難；④急救（120）定點困難；⑤沒有合法票據；⑥沒有統一的名稱；⑦藥品零差價得不到補償；⑧醫院等級評審得不到許可。(這些問題中票據問題今年基本解決，其它仍未完全解決。)而目前隨著國家醫改政策的進一步深入，制約民營醫院發展新的困難又在涌現：一是分級診療辦法推行后市級民營醫院無法得到轉診，這就形成市級新農合定點醫院不能為農民看病；二是收費標準難以統一，物價局要求放開價格，推行申報制，醫保、農合談判制沒有進行；三是執業醫師的“規培”問題無法在民營醫院推行，民營醫院醫生缺乏現象進一步加劇；四是市級新農合定點民營醫院報銷比例不合理。目前這類醫院的收費標準大多執行“三類收費的90%”，然而報銷比例與市三甲醫院相同。各區縣每年提高起付線，降低報銷比例，起付線由原來300元提高到800-1000，報銷比例由原來的75%降到55-65%。 (由于省廳關于新農合醫療統籌補償方案的意見中“調整住院補償方案”條款中有一條注解寫到“未評審等級的定點醫療機構，由各地結合實際確定補償標準”。)
由于上述各種制約因素造成一方面國家、各級政府不斷出臺各種鼓勵政策和文件，另一方面卻是民營醫院困難重重；一方面市級大醫院人滿為患，一號難求，另一方面民營醫院床位使用率不到50%,生存面臨困難；一方面是老百姓看不起病，另一方面是大醫院醫療費逐年成倍增長；一方面非營利的公立醫院收費高，另一方面營利性的民營醫院收費低等等很多怪異矛盾的產生。
醫改，無論是公立醫院改革，還是民營醫院的發展，其最終目的只有一個，那就是最大限度地“滿足人民群眾的就醫需求”。從長遠來看，社會辦醫是公立醫院改革的一個組成部分，在當前改革持續深化的大背景下，找準問題，有的放矢地解決民營醫院發展中的困難，不但有利于推動公立醫院改革步伐，也有利于優化醫療資源配置，真正推進醫療格局朝著有利于人民群眾就醫的方向前行。
一、進一步轉換觀念，樹立“大衛生觀”
“大衛生觀”強調全社會積極參與醫療事業協調發展，其內涵是全民整體健康。樹立“大衛生觀”，就要樹立一種“多元化”的觀念，多元化發展，多元化競爭，最終目的還是推動全社會總體醫療服務質量和水平的提升，滿足人民群眾多層次的醫療需求。
首先，要轉換觀念，淡化辦院投資主體，實現公平公正。
民營醫院和公立醫院都是為社會服務的，除了投資主體不同，在治病救人、滿足患者需求方面都是一樣的。在如何看待、對待民營醫院上，要一視同仁，不應親疏有別。早在2010年，國務院發布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》中就提出：“要著力消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙，非公立醫療機構在準入和執業等方面與公立醫療機構一視同仁、同等待遇。完善公平公正的行業管理政策。”按照這個意見，不管辦院主體是公立還是非公立，只要能夠按照政策為百姓服務，就應該一視同仁給予支持。在具體的配套措施上，在優惠政策、資源供給等各方面，把“同等待遇”落到實處，使公立醫院與非公立醫院做到公平競爭、相互促進，從而推動整個醫療行業的健康發展。政府應樹立“誰投資給老百姓看病，補誰；誰給老百姓零差價，補誰。”
其次，讓醫生從“單位人”變成社會人，真正實現醫療人才全社會共享。
醫療人才是最為重要的醫療資源，當前的現狀是，醫療人才呈“倒金字塔”型，高技術、優秀衛生人才基本上集中在城市大型綜合醫院。而民營醫院過去多聘請公立醫院退休的高職稱人員作為專家隊伍，招聘剛畢業的學生作為基礎人員，形成民營醫院人才隊伍“兩頭大、中間小”的現象。人才缺乏，成為制約民營醫院發展的最大瓶頸。就這樣的人才結構，最近也被很多公立醫院不讓高職稱人員退休，或者退休也不讓變更注冊，推行院內返聘等規定所限制；剛畢業的小醫生也會被執業醫師“規培”的規定所限制。造成現在很多民營醫院好幾十張床，僅有一名可簽字的合法醫生的被動局面。
要徹底放開醫生的多點執業、自由執業，就要從人才資源上打破國有大醫院的壟斷地位。這需要我們深化公立醫院體制改革，逐步解除對人才的束縛，讓醫生成為社會共有資源，使醫生像律師一樣，自由執業。這方面，在國外已有很成熟的經驗和做法。在國內很多省市想推行地域自由執業和市內自由執業，或放開多點執業限制等。這樣不但解決大醫院人滿為患、小醫院無法發展的矛盾，也可以讓醫生多點看病，多勞多得，解決醫改中政府無法滿足所有醫生個人收入的問題，有利于更好的規范藥品回扣、紅包等灰色收入，推進公立醫院順利改革。
再次，應大力發展第三方醫療服務。國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》明確指出：“大力發展第三方服務。引導發展專業的醫學檢驗中心和影像中心。”第三方醫學診斷服務，可避免不必要的重復投入，減輕投資成本、時間成本、管理成本。大力發展第三方醫療服務，還有助于社區衛生院提升服務，推進和規范醫師多點執業，整合衛生資源，緩解看病難、看病貴問題；對于實現基本公共服務均等化、多元化，完善公共服務體系有著重要意義。因此，政府應積極出臺具體辦法，鼓勵、引導發展專業的醫學檢驗、醫學影像、病理診斷等專業機構，支持開展第三方的醫療服務評價、健康管理服務評價，以及健康市場調查、咨詢，鼓勵高校、研究院所聯合搭建健康產業技術開發平臺。
二、公立醫院改革，要為民營醫院留有空間
廣東省衛生廳原副廳長廖新波曾這樣說：“很多地區一邊鼓勵民資進入，一邊公立醫院無限制的擴張；一邊放寬民資辦醫政策，一邊以區域衛生規劃已滿而拒于門外。”這話揭示了當前醫改中的一個困局：雖然國務院反復出臺鼓勵和支持民營醫院的文件，雖然政策上三令五申對民營醫院給予同等待遇，但在具體實施中還是障礙重重。我們且不談土地問題、立項問題、稅收問題、融資問題，單就公立醫院改革的過程中，幾乎每一次出臺的改革配套措施，都在客觀上限制了民營醫院的發展。
比如分級診療制度的目的是促進農村患者就醫，解決看病難、看病貴，解決大醫院人滿為患，一號難求等問題。然而目前市級民營醫院大部分為二級或二級以下醫院，分級診療無法讓縣級醫院轉診到民營醫院，只能到三級醫院。這就形成了市級民營醫院無法接受農村病人就醫，分級診療制度實際上完全限制了農民到價格相對低的市級民營醫院就診，只能轉診到收費高的市三級醫院，還直接導致大部分民營醫院無法經營。其實針對公立醫院改革，將市級民營新農合定點醫院作為本市農民選擇的首診醫院，問題就都解決了，既緩解了大醫院壓力，也同時解決了目前鄉鎮縣醫生技術的不足，民營醫院也能得到健康發展。
再比如我們推行的“藥品零差價”制度的實施，確實在一定程度上抑制了藥價虛高問題。但政府對公立醫院補貼，而民營醫院推行“藥品零差價”誰來補，沒有具體規定。
又比如醫保定點醫院的收費，由于歷史原因，很多民營的醫保定點醫院在價格制定上與醫院的規模、技術、實力、設備配置并不對等。一刀切地執行等同于鄉鎮衛生院的“三類”標準的90%。這導致了民營醫院自身入不敷出，收入“倒掛”，難以持續發展。
三、量身定制，讓民營醫院的等級“身份”與公立醫院接軌
長期以來，民營醫院在醫療行業的“身份”地位一直處在一種尷尬境地。由于以前沒有相應的規范和標準，民營醫院基本上都是在摸著石頭過河，也造成了民營醫院的信譽危機。一方面是部分民營醫院自身不誠信不規范經營，造成極壞的影響；另一方面，也是社會長期形成的既有觀念難以馬上扭轉。在推動民營醫院規范化考核、樹立民營醫院新形象上，我省近年來做了很多扎實有效的工作，省民營醫院發展協會在全國首創“三A”等級評價標準，為民營醫院規范化健康發展、提高社會地位邁出了重要的一步。“三A”評價方案是結合我省實際情況，專門針對民營醫院資格審核能否達標而設立的一項制度標準，對民營醫院在醫療服務、價格信譽、就醫環境等三大項十二小項的千分制系統性考核評價體系。
當前，新醫改的繼續深化，為我省“三A”等級評價體系的完善帶來了新的契機。民營醫院如何能具備和公立醫院同樣的等級身份，采用什么樣的方式評審？ “三A”評價體系實質上可以成為一個橋梁，因為這一評價體系本身就有等級意義。在此基礎上，可以持續推動、擴大范圍、細化標準、不斷完善，本著公開、公平、公正的原則，逐步過渡，實現與公立醫院的等級評定體系的接軌。
公立醫院改革和民營醫院發展，是醫改前行的兩條腿，如果一條腿過分弱小，一條腿長大，必然會影響改革前進的步伐。當前，鼓勵和支持民營醫院發展，已經成為全社會的共識。民營醫院的發展不可能一蹴而就，關鍵在于建立制度和政策來維護其生存與發展的環境。在公立醫院改革的大背景下，更應該打破政策性限制，給予同等待遇，創建平等的競爭條件，只有這樣，社會辦醫才能迎來真正的春天，才能構建起健康、有序、公正的多元化醫療格局，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，構建社會和諧，共筑中國夢。
謝謝！ |
